Vejledning til at ansøge om kontaktlinser

Her kan du læse, hvordan felterne i ansøgningen skal udfyldes.
1. Skriv ansøgers fulde navn, adresse, cpr-nummer og opdateret telefonnummer.
2. Beskriv ændringer i tilpasning, oftere skifteinterval eller andre årsager, udover almindelig årlig udskiftning. 

Øjenlægepapirer skal vedlægges, hvis det er muligt.

3. Notér fuld specifikation på linserne. Dvs. at der skal noteres; leverandør, navn på linsen, linsemateriale, overflade, type, samt nuværende k-mål – som især er relevant ved irregulære hornhinder.
4. Skriv styrker, radier, diameter på de ansøgte kontaktlinser samt visus med kontaktlinser. 

Husk at notere fuld specifikation på prøvelinsen. Listeprisen på linserne noteres ex. moms i kolonnen næst yderst til højre og listepris inkl. moms i den yderste kolonne til højre. Det er vigtigt, at begge priser bliver noteret. Udgift til porto skal noteres ved ”andet”.

5. Notér beløbet på honoraret. 

Se ”Vejledning leverandøraftalen” gældende fra den 1. januar 2021 for mere info om honorarer.

6. Begrund hvorfor der er brugt ekstra undersøgelsestid.
7. Udfyldes med optikerens navn, cvr-nummer og stempel.

Samtykkeerklæring

Det er vigtigt. at borger selv udfylder og underskriver.

Der SKAL sættes kryds i Kommunens hjælpemiddelforvaltning. Ellers kan Kommunikationscentret kke behandle ansøgningen, og den vil derfor blive returneret til optiker.

Der skal noteres navn på optiker eller øjenlæge/hospital/øjenafdeling, hvis der er sat kryds i henholdsvis optiker eller øjenlæge/hospital/øjenafdeling.

Borger skal underskrive samt skrive dato for at ansøgningen kan blive behandlet hos Kommunikationscentret.




Redaktør