Vejledning til at ansøge om briller

Her kan du læse, hvordan felterne i ansøgningen skal udfyldes.
  1. Skriv ansøgerens fulde navn, adresse, cpr-nummer og opdateret telefonnummer.


  2. Skriv navnet på øjenlæge og diagnose.

    Recept og øjenlægepapirer skal vedlægges, hvis det er muligt

  3. Angiv hvilke hjælpemidler eller briller der anvendes nu, og hvad ansøger kan med dem. Beskriv visus både afstand og nær, og hvad ansøger er i stand til med nuværende optik.

  4. Begrund hvorfor ansøgeren vil klare sig bedre med de nye briller.

    Fx bedre visus, vil blændes mindre e.l.
    Der skal medsendes en udredning af ansøgers syn: Hab. visus med hvilken korrektion + SBV med hvilken korrektion.

  5. Beskriv, hvad der søges om, hvad ansøger kan se med brillen, og hvad der kan læses. Noter visus både på afstand og nær.

    Det er vigtigt at vide, hvad ansøger kan med det ansøgte, som ikke var muligt tidligere.

  6. Angiv om refraktionen er udmålt af en optiker eller en øjenlænge og skriv vedkommendes navn. Hvis der forelægger en recept, SKAL den medsendes. 


  7. Skriv hvad kontrastsynet er med og uden filtre.
    Udfyldes kun hvis der ansøges om filterbriller.

  8. Beskriv ansøgerens synsfelt i forhold til donders, lysfølsomhed, og hvilket filter, der dæmper blænding for ansøger med lysfølsomhed.
    Der skal foreligge en filterafprøvning forud for ansøgning om filterbriller.
    Når der ansøges om medicinske filterglas, skal det opgives, om det er kontrastfremmende glas eller dæmpning af lysfølsomhed.
    Der gives kun tilskud til almindelig fototrope glas med en udførlig begrundelse og udredning af afprøvede filtre.

  9. Opgiv mærke på stel, hvilken glastype der ønskes og behov i forhold til montering. Notér om kunden betaler noget for hjælpemidlet selv. Der er tilskud til den billigste af de bedst mulige optiske løsninger, som kan leveres uden egenbetaling.
    Hvis der ansøges om standardprodukter skal du følge tabellen i leverandøraftalen s. 5. Hvis der ansøges om specialstel eller specialglas, opgiv mærke og type samt  listepris ex moms i venstre felt, og listepris + 50 % +moms i højre felt.

  10. Udfyldes ligesom pkt. 9, hvis der ansøges om flere hjælpemidler.
    Alle felter skal i tilfælde heraf udfyldes under punkt 9 og 10.

  11. Angiv om der søges om ekstra faglig undersøgelsestid.
    Der kan søges om ekstra tid i de tilfælde, hvor der ansøges om specielle hjælpemidler, som tager meget lang tid at udmåle, eller producere (fx fugtkammer briller). Dette honorar skal begrundes. Honoraret kan ikke ansøges til synsprøve eller filterafprøvning, da det er indeholdt i produkternes pris.

  12. Skriv begrundelse for, hvorfor der ansøges om specialglas og specialstel fremfor det bedste og billigste produkt, hvis dette er tilfældet.

  13. Udfyldes med optikerens navn, cvr-nummer og stempel.

  14. Notér om ansøger selv betaler noget for hjælpemidlet og hvad dette eventuelle beløb dækker af ønsker.
    Der er tilskud til den billigste af de bedst mulige optiske løsninger, som kunne leveres uden egenbetaling.

  15. Skriv, hvor meget der samlet set ansøges om inkl. moms (ex. evt egenbetaling).

  16. Ansøger skal underskrive den udfyldte ansøgning og angive dato.





Redaktør